El programa Medicaid de California, Medi-Cal, es una fuente de cobertura de salud para más de 13 millones de californianos, incluyendo cerca de 8 millones de personas mayores de 21 años.1 Las personas mayores de 21 años podrían estar inscritas en Medicaid porque:

• Son adultos que ganan menos del 138% del nivel federal de pobreza;
• Son elegibles para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI);
• Son jóvenes menores de 26 años que estuvieron en adopción temporal;
• Son mujeres embarazadas de bajos ingresos o madres/padres de niños/as; o
• Son personas con discapacidades que son elegibles a través del programa "Aged, Blind or Disabled" de Medi-Cal o a través del programa de trabajadores con discapacidades de Medi-Cal.

Los beneficiarios de Medi-Cal mayores de 21 años ya no son elegibles para el complemento completo de los servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT), pero aún pueden ser elegibles para la cobertura de una gama de servicios relacionados con la comunicación. Estos servicios pueden incluir:

• Evaluaciones de diagnóstico
• Evaluaciones de comunicación
• Terapias ocupacionales, físicas y del habla y lenguaje
• Dispositivos de comunicación asistida y capacitación en el uso de estos dispositivos
• Otras intervenciones intensivas de comunicación

Cómo acceder a los servicios a través de Medi-Cal para adultos

El proceso para solicitar servicios a través de Medi-Cal dependerá del programa en el que estés inscrito/a, como Medi-Cal tradicional o uno de los programas de atención administrada de Medi-Cal.

Si el plan responde que el servicio no está cubierto, puedes presentar una apelación. Asegúrate de incluir una carta de un médico que prescriba el examen o servicio, y que explique por qué el examen o servicio es médicamente necesario. Los servicios que identifican las necesidades de comunicación, mejoran las habilidades de comunicación, o de otra manera apoyan la comunicación efectiva son probablemente necesarios desde el punto de vista médico. Para obtener más información sobre la información que se puede incluir en la solicitud, lee la Guía sobre la Cobertura de Medicaid para Servicios de Autismo del Autistic Self Advocacy Network. ²

Si tu solicitud sigue siendo denegada, puedes solicitar una Audiencia imparcial de Medi-Cal. Para obtener más información sobre cómo presentar una solicitud de audiencia, lee el sitio web de California DHCS.1 Las solicitudes de audiencia se pueden hacer por teléfono al 1-800-952-5253 (Voz) o 1-800-952-8349 (TDD). Las personas también pueden solicitar una audiencia en internet ^3.

Si un plan de atención administrada corta servicios que el beneficiario ya estaba recibiendo, el beneficiario puede tener derechos especiales 4. El plan debe enviar al beneficiario un aviso de terminación por adelantado. Cuando el beneficiario recibe este aviso, puede solicitar una Audiencia imparcial de Medi-Cal (ver arriba) para apelar la decisión de cortar los servicios. Mientras la audiencia está pendiente, el beneficiario puede solicitar una "ayuda pagada pendiente" - lo que significa que el beneficiario puede continuar recibiendo el servicio hasta que se decida la apelación.

Nota Especial sobre Dispositivos de Comunicación Asistencial (AAC). Medi-Cal cubre muchos dispositivos de AAC como equipo médico duradero. Disability Rights California ha publicado un recurso para beneficiarios 5 sobre el proceso de solicitud de autorización para estos dispositivos. Como señala Disability Rights California en su recurso, las solicitudes a menudo requieren una documentación extensa. Estos documentos se describen en el manual de Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos de Medi-Cal. Debido a que los requisitos de documentación son extremadamente complicados, estas solicitudes son típicamente llenadas por los proveedores, como el proveedor de AAC o el terapeuta del habla y lenguaje. Medi-Cal sólo cubrirá el artículo de más bajo costo que servirá a las necesidades del beneficiario. Si necesitas un dispositivo muy específico, es importante proporcionar tanta documentación como sea posible sobre esta necesidad y explicar por qué los artículos de menor costo no satisfacen adecuadamente las necesidades del beneficiario.

Dispositivos multi-uso

Algunos dispositivos AAC, como iPads, tablets Android, software, y teclados Bluetooth no necesariamente están cubiertos. Esto se debe a que Medi-Cal sólo está obligado a pagar por los dispositivos de generación del habla que generalmente no son útiles para las personas sin discapacidades u otras afecciones médicas. Dado que las personas sin discapacidades pueden utilizar una tablet o un teclado Bluetooth, es posible que no estén cubiertos automáticamente.

Sin embargo, todavía puedes solicitar cobertura para estos dispositivos, especialmente si el beneficiario está inscrito en un programa de atención médica administrada de Medi-Cal. Para solicitar cobertura, envía una solicitud de un dispositivo AAC que describa todas las funciones que debe realizar el dispositivo. Puedes entonces indicar que un dispositivo como una tablet puede realizar todas estas funciones a un costo significativamente menor que el dispositivo específico para la discapacidad más barato.

Acceso oportuno al cuidado

Las compañías de cuidado administrado de Medi-Cal podrían requerir que los beneficiarios obtengan servicios sólo a través de una lista de proveedores dentro de la red. Esto puede causarle problemas si los proveedores dentro de la red están sobrecargados y tienen largos tiempos de espera para las citas.

La Ley de Acceso Oportuno de California protege a las personas inscritas en Medi-Cal. Bajo la ley:

• Por lo general, las visitas de especialistas que no sean "urgentes" se deben realizar dentro de los siguientes 15 días útiles (cerca de 3 semanas laborales) de una solicitud para una cita;
• El proveedor de atención administrada debe tomar decisiones de "pre-aprobación" a tiempo para programar la cita dentro de los 15 días útiles de la solicitud de pre-aprobación;
• Las llamadas telefónicas al número de teléfono de servicio al cliente del plan durante horas laborales normales deben ser contestadas por un miembro del personal dentro de los 10 minutos;
• Las llamadas telefónicas urgentes al número de servicio al cliente del plan deben ser contestadas, o alguien debe devolverte la llamada, dentro de los 30 minutos. Las llamadas urgentes deben ser contestadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Puede haber excepciones cuando un médico anota en el expediente médico que esperar más de 15 días útiles perjudicaría la salud del beneficiario. Esto significa que es importante dejar claro que, con los servicios de comunicación y las evaluaciones, cada día cuenta. Muchas personas con problemas de comunicación ya han esperado mucho tiempo antes de recibir una evaluación o servicios. Debido a que puede llevar mucho tiempo desarrollar habilidades de comunicación incluso después de la evaluación, los retrasos en la obtención de una evaluación pueden tener graves consecuencias para la atención de la salud y la calidad de vida de las personas. Además, incluso un día sin acceso a apoyos de comunicación eficaces puede ser frustrante o peligroso.

Para más información de la Ley de Acceso Oportuno, visita el sitio web de California DHCS: https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/TimelyAccesstoCare.aspx#.WOPeLPnytPZ.

Referencias:

¹ Autistic Self Advocacy Network para Cobertura de Medicaid para servicios de autismo. Disponible sólo en inglés: http://autisticadvocacy.org/wp-content/uploads/2015/07/Health-Insurance-and-Medicaid-Coverage-for-Autism-Services-A-Guide-for-Individuals-and-Families-7-9-15.pdf

2 Audiencia imparcial de Medi-Cal. http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx

³ Solicitud de audiencia imparcial: https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/TimelyAccesstoCare.aspx#.WOPeLPnytPZ

⁴ Beneficiarios de la atención administrada de Medi-Cal: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx

⁵ Disability Rights California, Cómo obtener tecnología de asistencia a través de Medi-Cal: https://www.disabilityrightsca.org/system/files/file-attachments/558302.pdf