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Programa EPSDT de Medi-Cal

El programa Medicaid de California, Medi-Cal, es una fuente de cobertura de salud para más de 13 millones de californianos, incluyendo cerca de 5.6 millones de personas menores de 21 años.1 Las personas menores de 21 años pueden estar inscritas en Medicaid porque:

  • Son niños/as de familias con ingresos inferiores al 266% del nivel federal de pobreza;
  • Son elegibles para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI);
  • Son adultos que ganan menos del 138% del nivel federal de pobreza;
  • Son personas con discapacidades que son elegibles a través del programa "Aged, Blind or Disabled" de Medi-Cal o a través del programa de trabajadores con discapacidades de Medi-Cal.

Algunas personas menores de 21 años también pueden estar inscritas en Medicaid a través de otros programas, como el programa para personas embarazadas de bajos ingresos.

Los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años de edad tienen derecho a protecciones especiales bajo la ley federal de Medicaid. La ley requiere que Medi-Cal cubra todos los servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, o EPSDT, por sus siglas en inglés) médicamente necesarios. Estos servicios pueden incluir:

  • Evaluaciones de diagnóstico
  • Evaluaciones de comunicación
  • Terapias ocupacionales, físicas y del habla y lenguaje
  • Dispositivos de comunicación asistida y capacitación en el uso de estos dispositivos
  • Otras intervenciones intensivas de comunicación

Medi-Cal debe cubrir estos servicios para personas menores de 21 años siempre que sean médicamente necesarios, incluso si no están incluidos en la lista oficial de servicios cubiertos por Medi-Cal (también conocido como el Plan Estatal). Los beneficiarios de Medi-Cal menores de 21 años tienen derecho a estos servicios, ya sea que estén inscritos en Medi-Cal "tradicional" o en uno de los programas de atención administrada de Medi-Cal.

Para obtener más información sobre los servicios EPSDT que podrían ser necesarios para las personas con discapacidades del desarrollo, consulta las últimas indicaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) sobre los derechos EPSDT de las personas en el espectro del autismo. 2 También puedes consultar el Departamento de Servicios de Atención Médica de California “All Plan Letters” que describen los requisitos de EPSDT en general y servicios de tratamiento de salud mental (BHT, por sus siglas en inglés) requeridos para personas en el espectro del autismo (ten en cuenta que muchos servicios relacionados con la comunicación para personas en el espectro del autismo no contarán como Tratamiento de Salud del Comportamiento, pero pueden estar cubiertos por EPSDT en general). 3

Referencias:

1 División de Investigación y Estudios Analíticos, febrero de 2017. Datos básicos de la inscripción mensual a Medi-Cal, octubre de 2016. Departamento de Servicios de Salud de California. Disponible solo en inglés: http://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/statistics/Documents/Fast_Facts_October_16_ADA.pdf. Accedido el 12/1/2018.

2 Centros de Servicios de Medicaid y Medicare, julio de 2014. Aclaración sobre la cobertura de Medicaid de los servicios para niños con autismo. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Disponible solo en inglés: https://www.medicaid.gov/Federal-Policy-Guidance/Downloads/CIB-07-07-14.pdf. Accedido el 12/1/2018.

3Departamento de Servicios de Salud, septiembre 2014. Política provisional para la provisión de cobertura de tratamiento de salud mental para niños diagnosticados con trastorno del espectro del autismo. Agencia de Servicios Humanos y de Salud del Estado de California. Disponible solo en inglés: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-011.pdf. Accedido el 12/1/2018.

Cómo acceder a los servicios utilizando EPSDT

Para solicitar servicios a través de EPSDT, sigue el procedimiento regular para solicitar cobertura de servicios de atención médica a través de tu programa de Medi-Cal. Esto puede variar dependiendo de si el beneficiario está inscrito en Medi-Cal tradicional o en uno de los programas de atención administrada de Medi-Cal.

Si el plan responde que el servicio no está cubierto, puedes presentar una "apelación interna". El proceso para presentar la apelación debe ser descrito en el aviso de que el reclamo fue negado. Asegúrate de que:

  • Incluya una carta de un médico que prescriba el examen o servicio y explique por qué el examen o servicio es medicamente necesario
  • Nótese en la apelación que el servicio es cubierto por EPSDT

Si aun así la solicitud es negada, los beneficiarios pueden solicitar una Audiencia imparcial de Medi-Cal.1 Para obtener más información sobre cómo presentar una solicitud de audiencia, lee el sitio web de California DHCS.2 las solicitudes de audiencia pueden hacerse por teléfono al 1-800-952-5253 (Voz) o 1-800-952-8349 (TDD). Las personas también pueden solicitar una audiencia en línea. 3

Si un plan de atención administrada interrumpe los servicios que el beneficiario ya estaba recibiendo, el beneficiario tiene derechos especiales.4 El plan debe enviar al beneficiario un aviso de terminación por adelantado. Cuando el beneficiario recibe este aviso, puede solicitar una Audiencia imparcial de Medi-Cal (ver arriba) para apelar la decisión de cortar los servicios. Mientras la audiencia está pendiente, el beneficiario puede solicitar una "ayuda pagada pendiente" - lo que significa que el beneficiario puede continuar recibiendo el servicio hasta que se decida la apelación.

Referencias:

1 Departamento de Servicios de Salud de California, (sin fecha). Audiencia imparcial de Medi-Cal. Disponible solo en inglés: http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx. Accedido el 12/03/2019.

2 Departamento de Servicios Sociales de California, (sin fecha). Solicitudes de Audiencia Estatal. Disponible solo en inglés: http://www.cdss.ca.gov/Hearing-Requests. Accedido el 12/03/2019.

3 Departamento de Servicios Sociales de California, (sin fecha). Sus derechos de audiencia. Disponible solo en inglés: https://secure.dss.cahwnet.gov/shd/pubintake/cdss-request.aspx. Accedido el 12/03/2019.

4 Departamento de Servicios de Salud de California, (sin fecha). Continuidad de la atención y atención administrada – Preguntas Frecuentes. Disponible solo en inglés: http://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ContinuityofCareFAQ.aspx. Accedido el 12/03/2019.

Nota Especial sobre Dispositivos de Comunicación Asistencial (AAC). Medi-Cal cubre muchos dispositivos de AAC como equipo médico duradero. Disability Rights California ha publicado un recurso para beneficiarios sobre el proceso de solicitud de autorización para estos dispositivos.1 Como señala Disability Rights California en su recurso, las solicitudes a menudo requieren una documentación extensa. Estos documentos se describen en el manual de Equipo Médico Duradero y Suministros Médicos de Medi-Cal. Debido a que los requisitos de documentación son extremadamente complicados, los proveedores, como el proveedor de AAC o el terapeuta del habla y lenguaje, típicamente llenan estas solicitudes.

Medi-Cal sólo cubrirá el artículo de más bajo costo que servirá a las necesidades del beneficiario. Si necesitas un dispositivo muy específico, es importante proporcionar tanta documentación como sea posible sobre esta necesidad y explicar por qué los artículos de menor costo no satisfacen adecuadamente las necesidades del beneficiario.

Referencias:

1 Disability Rights California, Febrero de 2016. Obtención de tecnología de asistencia a través de Medi-Cal. Disponible en: https://www.disabilityrightsca.org/system/files/file-attachments/558302.pdf. Accedido el 12/03/2019.

Dispositivos multi-uso

Algunos dispositivos AAC, como iPads, tabletas Android, software, y teclados Bluetooth no necesariamente están cubiertos. Esto se debe a que Medi-Cal sólo está obligado a pagar por los dispositivos de generación del habla que generalmente no son útiles para las personas sin discapacidades o con otros problemas médicos. Dado que las personas sin discapacidades pueden utilizar una tablet o un teclado Bluetooth, es posible que tales dispositivos no estén cubiertos automáticamente.

Sin embargo, aun así se puede solicitar cobertura para estos dispositivos, especialmente si el beneficiario está inscrito en un programa de atención médica administrada de Medi-Cal. Para solicitar cobertura, envía una solicitud para un dispositivo AAC que describa todas las funciones que debe realizar el dispositivo. Puedes entonces indicar que un dispositivo como una tablet puede realizar todas estas funciones a un costo significativamente menor que el dispositivo específico de discapacidad más barato.

Acceso oportuno al cuidado

Las compañías de cuidado administrado de Medi-Cal pueden requerir que los beneficiarios obtengan servicios sólo a través de una lista de proveedores dentro de la red. Esto puede causar problemas si los proveedores dentro de la red están demasiado ocupados y tienen largos tiempos de espera para las citas.

La Ley de Acceso Oportuno de California protege a las personas inscritas en Medi-Cal. Bajo la ley:

  • por lo general, las visitas de especialistas que no sean "urgentes" se deben realizar dentro de los siguientes 15 días útiles (cerca de 3 semanas laborales) de la solicitud de una cita;
  • El proveedor de atención administrada debe tomar decisiones de "pre-aprobación" a tiempo para programar la cita dentro de los 15 días útiles de la solicitud de pre-aprobación;
  • Las llamadas telefónicas al número de teléfono de servicio al cliente del plan durante horas laborales normales deben ser contestadas por un miembro del personal dentro de los 10 minutos;
  • Las llamadas telefónicas urgentes al número de servicio al cliente del plan deben ser contestadas, o alguien debe devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Las llamadas urgentes deben ser contestadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Puede haber excepciones cuando un médico anota en el expediente médico que esperar más de 15 días útiles perjudicaría la salud del beneficiario. Esto significa que es importante dejar claro que, con los servicios de comunicación y las evaluaciones, cada día cuenta. Muchas personas con problemas de comunicación ya han esperado mucho tiempo antes de recibir una evaluación o servicios. Debido a que puede llevar mucho tiempo desarrollar habilidades de comunicación incluso después de la evaluación, los retrasos en la obtención de una evaluación pueden tener graves consecuencias para la atención de la salud y la calidad de vida de las personas. Además, incluso un día sin acceso a los apoyos de comunicación eficaces puede ser frustrante o peligroso.

Para más información de la Ley de Acceso Oportuno, visita el sitio web de California DHCS . 1

Referencias:

1 Departamento de Cuidado de la Salud Administrada de California, (sin fecha). Acceso oportuno al cuidado. Disponible en: https://www.dmhc.ca.gov/HealthCareinCalifornia/YourHealthCareRights/TimelyAccesstoCare.aspx#.WOPeLPnytPZ. Accedido el 18/01/2018.

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