[Tu nombre completo]
[Tu dirección]
[Tu número de teléfono]
[Fecha]

Re: [Nombre del beneficiario], Miembro # [Número de ID del miembro] Reclamo # [Número de reclamo]

A quien corresponda:

Le escribo para solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal para [Beneficiario]. [Beneficiario] está inscrito en el [Programa Medi-Cal o Proveedor de atención administrada] en [Condado]. Para asegurar la continuidad de la atención, estoy solicitando ayuda pagada pendiente de la resolución de la audiencia.

En la [fecha], yo recibí una carta diciendo que [Beneficiario] no seguiría recibiendo cobertura para el [servicio] realizado por [nombre del proveedor]. La razón de la negación fue listada como [razón listada para denegación].

[Indica si el beneficiario cambió de plan de Medi-Cal dentro de los últimos 12 meses. Si es así, indica si el beneficiario ha recibido estos servicios mediante su plan anterior].

[Describe cualquier esfuerzo previo que hayas hecho para apelar la decisión internamente.]

El [Servicio] es médicamente necesario para asegurar que [Beneficiario] pueda comunicarse efectivamente. [Beneficiario se ha beneficiado ya de este servicio por [describe el beneficio] y continúa haciendo progresos hacia [objetivo]. Es fundamental que [Beneficiario] continúe recibiendo el servicio con el fin de continuar haciendo progreso hacia [objetivo], evitar la pérdida de habilidades funcionales y conservar el acceso a apoyos de comunicación.

Adjunto una carta del [proveedor del tipo de tratamiento] de [Beneficiario], [nombre], que ha determinado que esta intervención se basa en la evidencia y es médicamente necesaria debido a [describir las necesidades específicas del beneficiario que serán atendidas por el servicio]. La intervención abordará estas necesidades mediante [describir lo que implica la intervención o servicio].

[Si es posible, añade información más detallada. Si estás incluyendo otros documentos, como evaluaciones previas, incluye una lista de lo que estás enviando aquí.]

Si necesita información adicional, puede ponerse en contacto conmigo en [número de teléfono y/o dirección de correo electrónico].

Atentamente,

[Firma]
[Nombre escrito]

• El departamento de bienestar del condado que aparece en la Notificación de Acción;
• The California Department of Social Services, State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37, Sacramento, California 94244-2430;
• A la División de Audiencias Estatales al número de fax (916) 651-5210 o (916) 651-2789; o
• Solicite una audiencia en línea: https://secure.dss.cahwnet.gov/shd/pubintake/cdss-request.aspx