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Seguro médico privado

Algunas intervenciones y apoyos de comunicación están disponibles a través del seguro médico privado. A menudo, los proveedores de servicios públicos como los Centros Regionales sólo pagan por los servicios que no están cubiertos por un seguro médico privado, Medicare o Medi-Cal.

Hay leyes complicadas que rigen lo que el seguro médico privado debe cubrir. Por ejemplo:

  • La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) requiere que muchos planes de salud cubran los Beneficios Esenciales de Salud (EHB, por sus siglas en inglés). Los beneficios esenciales para la salud incluyen servicios habilitativos como terapia física, ocupacional o del habla y lenguaje.
  • La Ley de Seguro para Autismo de California (California's Autism Insurance Law) requiere que los planes de salud privados cubran el "tratamiento de salud conductual" para personas diagnosticadas con autismo o trastorno del espectro autista. Esto puede incluir ciertas intervenciones relacionadas con la comunicación, siempre y cuando estén basadas en la evidencia y diseñadas para "desarrollar o restaurar" las capacidades funcionales de una persona (incluida la comunicación).
  • La Ley de Paridad en Salud Mental de California (California's Mental Health Parity Law) requiere que los planes de salud privados cubran todas las intervenciones médicamente necesarias para "enfermedades mentales graves". Aunque las discapacidades del desarrollo no suelen considerarse enfermedades mentales graves, la Ley de Paridad en Salud Mental incluye explícitamente el autismo y la discapacidad generalizada del desarrollo. La Ley Federal de Paridad de Salud Mental tiene requisitos similares.
  • Una ley federal llamada la Ley de Seguridad en los Ingresos de los Retirados de 1974 (Employee Retirement Income Security Act of 1974) (ERISA, por sus siglas en inglés) requiere que ciertos planes de salud privados tomen decisiones de cobertura de una manera que no sea "arbitraria y caprichosa". También requiere que los planes proporcionen un proceso para apelar una decisión de no cubrir un servicio.
  • La Ley de Acceso Oportuno a la Atención Médica de California (California's Timely Access to Care Law) requiere que los planes de atención administrada se aseguren de que las personas puedan obtener citas de atención médica de manera oportuna. Esta es la misma ley que protege el cuidado oportuno de la salud para las personas inscritas en el cuidado administrado de Medi-Cal. Para obtener más información sobre la ley de Acceso Oportuno a la Atención Médica, consulta nuestra guía para Medi-Cal al inicio de este capítulo.

Cómo acceder a los servicios mediante el seguro

1. Revisa los términos de tu plan de cobertura de salud.

  • ¿Está cubierto por el plan el tipo de servicio o equipo (ej.: terapia del habla y lenguaje, dispositivo generador del habla)?
  • ¿Existen requisitos de copago o de costo compartido?
  • ¿Necesitas autorización previa? ¿Qué tipo de documentación necesitas presentar para obtener la autorización previa?
  • ¿Existen límites en cuanto al uso del servicio? ¿Puedes obtener una excepción a esos límites basados en necesidad médica? Nota: Los planes cubiertos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible no pueden imponer límites de costo anual a la mayoría de los servicios cubiertos. Sin embargo, a veces pueden limitar el número de horas o visitas que cubrirán.
  • ¿Necesitas usar a alguien de la red del plan?
  • ¿El plan sólo cubre el servicio cuando es prestado por personas con cierto tipo de licencia o certificación?
  • Si no estás seguro/a, llama al número de servicio al cliente en tu tarjeta de seguro médico y pide hablar con un representante del plan.

Nota sobre el equipo de AAC. No todos los planes de salud privados incluyen AAC u otro equipo médico duradero bajo los términos del plan. Incluso cuando está cubierto, los términos del plan pueden cubrir sólo equipos especializados y no dispositivos que puedan ser utilizados por personas no discapacitadas, como tablets o teclados. Sin embargo, es posible que puedas convencer al plan para que cubra este equipo, especialmente si puedes argumentar que el equipo es más barato que los servicios que de otra manera necesitarías. Trata de llamar a la línea de servicio al cliente y pregunta si hay un proceso para aprobar este tipo de gastos.

2. Si deseas trabajar con un proveedor específico, consulta con tal proveedor.

  • ¿Aceptan tu seguro?
  • ¿El proveedor que deseas utilizar cumple con los requisitos de licencia o certificación de tu plan?
  • ¿Saben cuáles son los servicios que están y no están cubiertos por tu seguro?

3. Sigue el proceso del plan de seguro, si lo hay, para la pre-aprobación del servicio.

  • Reúne los documentos que necesites. Esto puede incluir:
    • Una carta del médico del beneficiario explicando la necesidad de la evaluación, servicio o tecnología.
    • Otros registros médicos o educativos relevantes, incluyendo todas las evaluaciones relevantes
  • Escribe una carta solicitando la pre-aprobación. Esta guía incluye una carta de muestra (Capítulo 5.)
  • Envía la carta solicitando la pre-aprobación, junto con la documentación que recopilaste.

Ten en mente que la Ley de Acceso Oportuno de California normalmente requiere que los planes de atención médica administrada respondan a tu carta solicitando la pre-aprobación a tiempo para programar una cita dentro de los 15 días útiles luego de la solicitud. Es decir, unas tres semanas laborales. Para obtener más información sobre la ley de Acceso Oportuno a la Atención Médica, consulta nuestra guía para Medi-Cal al inicio de este capítulo.

Autorización previa. Es posible que quieras solicitar una autorización previa (pre-aprobación) incluso cuando el plan de seguro no la requiera, especialmente si te preocupa que no puedas pagar el servicio de tu propio bolsillo si el plan de seguro decide no reembolsarte.

4. Si es necesario, presenta una apelación.

Si no obtienes la pre-aprobación para la evaluación o el servicio, puedes apelar esa decisión. El proceso de apelación de la decisión puede variar dependiendo del tipo de plan que tengas. Para presentar una apelación, debes:

  • Leer la carta negando la pre-aprobación. La carta debe incluir una razón por la cual el reclamo fue negado.
  • Reúne los documentos que respondan a la razón por la cual el reclamo fue negado. Esto puede incluir:
    • Necesidad médica: Junta cartas de médicos y otros proveedores explicando por qué el servicio de comunicación es médicamente necesario. Si el beneficiario ha recibido el servicio antes, incluye información sobre cualquier progreso que el beneficiario haya logrado y la necesidad de servicios adicionales.
    • Falta de base probatoria: Pide al proveedor de servicios que escriba una carta explicando por qué el servicio se basa en la evidencia. También puedes incluir copias de artículos de revistas médicas que hablen sobre el servicio.
    • El servicio es "educacional": Adjunta una copia del IEP del beneficiario, si lo hubiera. Explica que el servicio que estás solicitando es diferente de los servicios descritos en el IEP.

Para obtener más información sobre la información que debe incluirse en respuesta a estas razones para la negación, consulta la página de la Autistic Self Advocacy Network con recursos sobre el acceso a la cobertura de salud por medio de un seguro privado. 1

  • Presenta una apelación interna: Debes seguir el proceso descrito en la carta negando la pre-aprobación. Revisa el Capítulo 5 de este manual para ver un ejemplo de la carta de apelación.
  • Si se rechaza esta apelación, también puedes presentar una solicitud de Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, por sus siglas en inglés) o el Departamento de Seguros (DI, por sus siglas en inglés) de California. Para obtener más información sobre cómo hacer esto, lee la publicación de recursos sobre Apelaciones de Seguros Privados de Disability Rights California. 2
Referencias:

1 Autistic Self Advocacy, (sin fecha). Cobertura médica privada para servicios de autismo: Una guía para individuos y familias. Disponible solo en inglés: http://autisticadvocacy.org/wp-content/uploads/2016/11/Private-Health-Coverage-for-Autism-Services-A-Guide-for-Individuals-and-Families-1.pdf. Accedido el 12/03/2019.

2 Disability Rights California, Septiembre de 2012. Apelaciones de seguros privados incluyendo Revisión Médica Independiente (IMR) para planes de salud bajo la autoridad del Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) del Departamento de Seguros (DI). Disponible solo en inglés: http://www.disabilityrightsca.org/pubs/F07201.pdf. Accedido el 12/03/2019.

Ayuda legal

Si has intentado por todos los medios hacer el proceso de apelación o necesitas ayuda adicional para entenderlo, tal vez desees consultar a un abogado. Las organizaciones que pueden ayudar incluyen:

Más recursos

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